各县（自治县）、区（高新区）卫生局、财政局、金融办、医改办：

为进一步完善我市新型农村合作医疗制度，提高重特大疾病保障水平，根据国家六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、河北省发改委等六厅局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（冀发改医改〔2013〕64号）和河北省卫生计生委《关于全面开展农村居民大病保险工作的通知》（冀卫办基层〔2014〕8号）精神，起草的《承德市新型农村合作医疗大病保险实施办法（试行）》已通过市政府法制办合法性审查，现印发给你们，请认真遵照执行。

承德市卫生局 承德市财政局

承德市金融办 承德市深化医药卫生体制

改革领导小组办公室

2014 年7 月1 日

承德市卫生局办公室 2014 年7 月1 日 印发

承德市新型农村合作医疗大病保险实施办法

（试行）

第一章 总 则

第一条 为进一步完善我市新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，提高重特大疾病保障水平，切实减轻参合农民医疗费用负担，有效缓解因病致贫、因病返贫问题，根据国家六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、河北省发改委等六厅局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（冀发改医改〔2013〕64号）和河北省卫生计生委《关于全面开展农村居民大病保险工作的通知》（冀卫办基层〔2014〕8号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条 新农合大病保险，是在现行新农合制度保障的基础上，对参合农民大病患者发生的高额医疗费用给予再保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是新农合保障功能的拓展和延伸，是对新农合保障的有益补充。

第三条 坚持政府主导、部门负责、分工合作、管办分离的原则，由市政府统一组织实施，卫生、财政等部门负责监管，商业保险机构经办。

第四条 按照以收定支、收支平衡、量入为出、保障适度的原则，科学确定新农合大病保险基金的筹资标准、保障范围和保障水平。

第五条 实行市级统筹、属地管理、专业运作、动态管理的管理方式，在全市范围内实行统一筹资标准、统一资金管理、统一赔付比例、统一业务流程。建立市、县区两级政府，个人和商业保险机构大病风险共同分担机制，强化县区级管理责任，发挥县区级新农合经办机构管理作用。完善商业保险机构准入、退出机制，发挥商业保险机构专业优势，引导医疗机构合理诊疗，建立起新农合大病保险长效运行机制。

第六条 建立新农合大病保险工作沟通协调机制，落实相关部门责任。市卫生局是新农合大病保险主管部门，负责年度新农合大病保险补偿方案设计与调整、基金筹集与管理、信息系统建设等工作，并负责新农合大病保险运行的全程监管和效果评价；通过日常抽查、投诉受理等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构履约合同；负责年度考核标准制定，协同财政部门对商业保险机构进行年终考核。市金融办做好保险机构从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。市财政局对新农合大病保险基金实行财政专户管理，加强大病保险基金筹集、拨付、使用的监管。市审计局对新农合大病保险基金每年进行严格审计。商业保险机构要健全经办体系，根据承办服务协议做好参合人员信息及医药费用核查、报销、结算、支付、报表等项工作。要密切配合市卫生局，加强对相关医疗服务、质量、费用的监控；加强信息化建设力度，为参合患者提供一站式即时结算服务；维护参合人员信息安全，建立信息公开制度，接受社会监督。各部门要各司其职、相互配合，共同做好新农合大病保险工作。

第二章 基金筹集与管理

第七条 新农合大病保险基金实行市级统筹、专户储存、专账管理、专款专用。新农合大病保险基金从各县区、高新区新农合统筹基金结余或在新农合年度提高筹资时新增的财政补助资金中按一定比例或额度提取。新农合大病保险基金每年提取一次，由各县区、高新区财政局、卫生局按照全市统一标准和当年参合人数在规定时限内，一次性缴至由市财政部门依法设立的银行新农合大病保险基金账户。新农合大病保险制度实施后，各县区、高新区不得因此降低新农合基本保障水平。

第八条 2014年，各县区、高新区按照当年参合人口年人均20元的标准，提取新农合大病保险基金。以后年度新农合大病保险基金筹集标准将根据新农合筹资能力和保障水平、患大病发生高额医疗费用的情况及大病保险保障水平等因素测算确定。

第九条 承办新农合大病保险业务的商业保险机构，须在市财政局开设新农合大病保险基金账户的同一银行，设立新农合大病保险基金支出账户。新农合大病保险基金支出账户除用于向定点医疗机构结算垫付的医疗费用、向参合农民支付补偿费用、向财政专户划拨该账户资金利息和大病保险基金结余资金、拨付承办费用外，不得发生其他支出业务。新农合大病保险基金支出账户不经办现金业务。

第十条 新农合大病保险承办费用由市卫生局会同市财政局合理确定。2014年新农合大病保险承办费用按当年大病统筹基金的3.5%左右提取（新农合大病保险承办费用提取比例由招投标最终结果确定），其中预留0.5%部分将根据考核评价情况拨付。以后年度根据实际情况进行适当调整。

第十一条 根据新农合大病保险业务承办服务协议，商业保险机构承办新农合大病保险出现超过合同约定盈余（超过合同约定盈余是指当年新农合大病保险金总额扣除当年参合农民大病保险合规支出和承办费用后剩余部分），需向新农合大病保险基金财政专户返还资金；当年新农合大病保险基金出现透支，由商业保险机构利用自有资金进行垫付，如属于政策调整、大病患者人数超预期增加、医疗费用异常增长（除医疗机构违规诊治等原因造成的增长）等因素影响造成的亏损，通过调整下年度筹资标准或理赔方案予以解决。其它原因造成的亏损由商业保险机构负担。

第十二条 年初须按新农合大病保险基金总额的15%预留履约保证金（其中包括预留的0.5%承办费用），其余资金可分期拨付给商业保险机构。预留的履约保证金经相关部门年度考核后按照规定拨付（考核标准另行制定）。

第十三条 商业保险机构对承办新农合大病保险获得的保费收入实行单独核算，专账管理。

第三章 保障对象、范围及标准

第十四条 新农合大病保险保障对象为承德市辖区内所有当年参加新农合的农村居民，计划内分娩新生儿自出生之日起随其参合父母享受新农合大病保险待遇（新生儿发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算，免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，不追加大病保险基金）。保障时限为一个自然年度。

第十五条 新农合大病保险保障范围为参合农民因自然疾病发生的医疗费用（不含意外伤害），按照县区、高新区新农合统筹补偿方案补偿后，个人年度累计负担合规医疗费用超过起付线以上的医疗费用。新农合大病保险年度内只扣除一次起付线。

个人年度累计负担合规医疗费用=当年累计住院总费用-当年累计新农合已补偿费用-不予补偿范围医疗费用。

第十六条 不予补偿医疗费用范围：

（一）药店购药和门诊费用（我省开展的提高重大疾病医疗保障水平的病种可以在门诊治疗的门诊费用除外）；

（二）未经户口所在地县区级新农合管理中心转诊审批发生的医疗费用；

（三）人工器官和体内置放材料，超出《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿报销规定》限量限价规定部分；

（四）使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品；

（五）突发性疾病流行和自然界不可抗拒等因素造成的急、危、重症病人救治费用。

（六）按照河北省卫生厅《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》及《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》文件要求其它不予补偿的范围。

第十七条 对参合农民个人年度累计负担合规医疗费用实行分段补偿。2014年新农合大病保险起付线设定为10000元，分段范围和补偿比例：10001～30000元补偿比例为28%；30001～50000元补偿比例为50%；50001～70000元补偿比例为60%；70001～90000元补偿比例为70%；90001元及以上补偿比例为80%，理赔最高封顶线为每人每年25万元。

第十八条 以后年度的理赔方案将遵循收支平衡、保本微利的原则，根据参合人数、筹资标准、农村居民人均纯收入、参合农民就诊率及新农合政策等因素变化进行适度调整，并不断增强保障能力。

第四章 理赔程序

第十九条 参合农民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。参合农民欲到县域外住院治疗，应由病人或其家属按照当地规定到县区级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，应及时报告参加地新农合经办机构，并在当地规定时限内补办相关手续。在办理转诊备案手续过程中，商业保险机构协同县区级新农合管理中心通过发放宣传单、明白卡等多种方式告知参合患者新农合大病保险相关政策和规定。

第二十条 参合农民在已实施新农合出院即报的定点医疗机构住院治疗的，实行新农合报销与新农合大病保险补偿一站式即时结报，参合农民只支付扣除新农合基本补偿和新农合大病保险理赔后的自付部分费用。定点医疗机构按照商业保险机构要求，定时向商业保险机构报送参合患者理赔材料。商业保险机构定期拨付定点医疗机构垫付的新农合大病保险资金。

第二十一条 参合农民在尚未实行新农合出院即报的定点医疗机构住院治疗的，当患者住院费用达到限定值（由商业保险机构根据各县区、高新区实际情况设定）时，应及时通知商业保险机构。患者出院后，持相关资料到户口所在地县区级新农合管理中心办理补偿手续。对符合新农合大病保险理赔条件的费用，经商业保险机构审核后直接将新农合大病保险理赔资金支付给参合农民。

第二十二条 商业保险机构要加强对异地就医参合患者和就诊医疗机构日常管理，及时核对相关信息。

第五章 承办服务与管理

第二十三条 市卫生局会同市财政局遵循公开、公平、公正和诚实信用的原则，在综合考虑商业保险机构经办服务能力、服务承诺、网络建设、服务价格等因素的基础上，通过政府招标选定承办我市新农合大病保险的商业保险公司。

第二十四条 承办新农合大病保险服务的商业保险机构基本准入条件：

（一）符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；

（二）在我省经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；

（三）具备完善的服务网络，各县区、高新区保险分支机构全覆盖，能够组建具有医学等专业背景的专职队伍，并在定点医疗机构设立即时结报点，能够提供驻点巡查等大病保险专项服务；

（四）商业保险机构总部同意分支机构参与我省大病保险业务，并提供业务、财政、信息技术等支持；

（五）能够实现大病保险业务单独核算。

第二十五条 市卫生局与中标商业保险机构签订经办新农合大病保险业务服务协议，明确双方责任、权利和义务，并报省卫计委、省保监局等部门备案。合作期限一般不少于3年，合同期限以1年为一个周期。在合作期限内，如一方拟终止合同，须提前1年书面通知对方。中标商业保险机构不得将承办的服务交与第三方经办。商业保险机构因违反合约，或发生其他严重损害参合农民权益的情况，市卫生局可提前终止或解除合同，并依法追究商业保险机构责任。终止或解除服务协议时，商业保险机构要做好承办服务档案等所有相关信息数据的交接和新农合大病保险基金的结算、划转等善后工作。

第二十六条 经办服务规定：

（一）商业保险机构须单独内设新农合大病保险经办机构，设置管理、信息、财务、审核、结算、稽查、咨询等岗位，配备人员中医学专业背景人数须占一定数量，医学专业背景人员中中级技术职称以上人员占有一定比例。

（二）商业保险机构须向市、县区、高新区新农合经办机构派驻业务人员，实现合署办公，主动配合新农合经办机构做好医疗费用审核、支付结算和业务咨询等工作。商业保险机构应向规模较大的医疗机构派出驻院代表，实施驻点巡查或流动巡查，并开展相关服务工作。

（三）商业保险机构必须配备计算机及管理软件，加强与新农合基本补偿服务的衔接，提供一站式即时结算服务。新农合大病保险信息管理所需的硬件、软件、网络和通信等有关费用由承办商业保险机构承担。

（四）商业保险机构要强化对医疗机构和医疗费用的管控，充分发挥医疗保险机制作用，协同推进新农合支付方式改革，防控不合理医疗行为和费用，保障新农合大病保险基金的安全和高效利用，并及时拨付定点医疗机构垫付的补偿费用。

（五）商业保险机构须按照市级卫生、财政等部门要求，及时提供有关基金财务和统计方面报表和报告，并确保数据真实和完整。商业保险机构应定期向县区级新农合经办机构反馈参合人员理赔情况，由县区级新农合经办机构利用原有信息公示渠道增加公示内容向社会公告，同时，商业保险机构也可通过其他信息渠道公开相关信息，宣传新农合大病保险政策，接受社会监督。

（六）商业保险机构要做好参合人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用，保护患者隐私，不允许捆绑或强制推销其他商业医疗保险产品。

第二十七条 商业保险经办机构健全内控机制，加强参合人员医药费用审核。因商业保险机构违规操作、审核不严造成新农合大病保险基金损失的，由商业保险机构承担相应的经济责任。

第二十八条 委托机构与承办机构发生争议时，由上级卫生部门进行调解。调解不成时，由人民法院诉讼解决。

第二十九条 市卫生局采取日常管理、重点检查和年终考核相结合的方式加强对商业保险机构的监督管理和成效评价。新农合经办机构每月要对商业保险机构新农合大病保险业务办理情况进行随机抽查，大病患者的抽查比例不低于10%，以此来加强对商业保险机构日常管理，约束商业保险公司违规行为，促进新农合大病保险工作开展。考核评价结果与预留的0.5%承办费用挂钩。

第六章 附 则

第三十条 本办法适用于我市所有的县（包括省财政直管县）、区、高新区。

第三十一条 本实施办法由市卫生局负责解释。

第三十二条 本办法自 2014年 1月 1日起 执行，试行期为一年。