各定点医疗机构、定点零售药店：

近年来，我市城镇职工基本医疗保险工作在社会各方面的积极支持配合下，各项工作稳步推进，健康发展。特别是各定点单位按照医疗保险政策要求，不断完善制度建设，规范基础管理工作，保证了各项医保政策顺利贯彻实施，有效地推进了我市医疗保险制度建设的持续发展。

但是，目前定点医院的医疗保险管理中仍然存在一些问题，尤其是上半年发生了肿瘤医院套取医保基金的重大案例，这里简单和大家通报一下，市肿瘤医在2006年及今年初，在对医疗保险病人的治疗中违反医保有关政策，通过制作虚假病历和医疗费用清单，将患者不属于医保报销范围的药品改为可以报销的药品，骗取医保基金近4万元。我局已经对其断网整改，并追回基金、进行处罚。

为了加强对“两定点”单位的监督管理，提高医药服务水平，使参保职工得到更加优质的服务，根据《市本级城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务管理考核暂行办法》、《市本级职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务管理考核暂行办法》（以下简称《考核办法》）的规定，医保科会同医保中心于12月18日至27日，采取组织定点医院互查的方式，开展了一次定点医院专项检查。此次检查医保中心、医保科和各定点医院抽调人员30余人轮流参加，抽查大病病历90份，检查在院病人560人次，发放调查问卷72份。各医院对此次检查给予了充分的支持和配合，在此我们表示感谢。下面，我们把检查情况通报如下：

一、总体情况

各医院的对医保政策的执行情况较好。

基础管理工作较为扎实。各医院都具有健全的医保组织机构、较为规范的医保管理制度，基础材料完备。

医保办职能发挥基本较好，能较好地组织培训、政策宣传、自查等活动，并有能力、有权利对违规问题进行处理。

医保管理工作较为完善。每日清单、自费药及贵重药告知、出院清单签字等制度执行较好，转诊转院记录、门诊特殊病建档和记录完备，医保三个目录能够较好的贯彻执行，医保证能够统一在护办室保管。

从问卷调查来看，绝大多数参保人员对各定点医院的医疗服务和医疗保险管理情况满意。

二、主要问题

从问题分类来看，主要集中在病历的完整有效性、用药和治疗的合理性、收费的规范性上；从问题性质来看，微机操作员持证上岗、限制用药使用、病历不全等问题具有普遍性，也较为严重。

检查中发现的主要问题有：

1、微机操作员持证上岗问题；

2、中心医院、附属医院、北方医院分解住院的问题；

3、限制用药超范围使用问题；

4、病历不全问题：无医嘱和报告单、病程记录不完整、诊断不全、违反河北省病历规范等等；

5、收费问题：存在个别多收费、重复收费现象；

6、合理用药和治疗的问题：用药不合理、带药超标、换药次数和级别超出实际需要等等。

三、各医院的具体问题（按检查顺序）

本次只通报各医院的主要问题，各医院的问题都有具体病历相对应，在会上对病历的内容不再进行通报。

（一）北方医院

1、微机操作员持证上岗问题；

2、个别病历中，同类药物调整时病程记录中没有反应；医嘱用药的名称和清单中的药品名称不符，应规范药品名称。

（二）266医院

1、微机操作员持证上岗问题；

2、病历记录及病历诊断不全问题；

3、自费药签字管理问题：各科室要求不一致，应统一进行规定；

4、电子病历存在缺陷：医生与医嘱执行人员签名问题无法解决。

（三）附属医院

1、微机操作员持证上岗问题；

2、住院病人新建病历不应收费的问题；

3、病历问题：个别检查项目无回报单，治疗项目无医嘱；

4、存在个别的重复收费问题和多收费问题；

5、药品使用问题：限制用药超范围使用问题较为严重；存在不合理用药问题；出院带药超过15天；出院带药无医嘱；

6、个别患者换药收费与实际不符。

（四）中心医院

1、应尽快上护理工作站，实现真正的每日清单。

2、病历问题： 存在个别无医嘱、无记录、无报告单问题。

3、药品使用问题：个别病历中，同一药物长期使用的合理性问题；抗生素的合理使用问题。

4、个别患者换药不符合实际需要。

（五）中医院

1、微机操作员持证上岗问题；

2、个别病历存在限制用药使用问题；

3、个别病历记录不全问题。

（六）第五医院

1、住院病人新建病历不应收费的问题；

2、个别病历记录不全问题。

（七）双滦区医院

1、病历书写不规范；

2、对精神病人治疗存在严重的乱收费问题。

（八）矿机医院：

1、住院人次过多；

2、个别病历书写不符合河北省病历规范。

（九） 承钢医院

1、贵重药品无患者签字；大型仪器检查无审批手续；

2、病历问题：口服常用药应写在长期医嘱上。

3、存在推诿住院病人的问题。

四、整改意见

1、微机操作员持证上岗问题。

各医院要认真核实需要持证上岗的操作员数量，不能满足实际需要的，在7月15日前将补办人数和姓名报医保中心信息科，再安排一次培训。今后对于不能持证上岗的，将严格查处。

2、病历规范问题。

各医院要严格按照《病历法》和河北省病历规范的要求，进行病历自查，重点注意医嘱不全、病程记录不完整、无报告单等问题。

3、限制用药使用问题。

各医院，尤其是三级医院，要做好三方面工作：一是要根据实际开展一次限制用药使用的培训，二是要对上半年的情况进行自查，三是要研究完善有关的管理办法，加强对重点科室的监督和检查。

4、合理用药和治疗问题。

各医院要结合卫生部门的管理要求和医院自身的管理办法，对过渡用药、治疗问题进行自查。要加强医护人员医德教育，加强贵重药品管理，加强对大病病历的抽查。

5、中心医院、附属医院、北方医院分解住院的问题。

这三家医院的问题较为突出，各医院要根据医保中心提供的病人名单，逐科棑查违规操作问题，及因分解住院造成的病人不满问题。尤其值得注意的是，有病人举报有的医院在分解住院后，由医院负担病人的起付线，对于这种行为查实后将严格处理。

建议附属医院采取将人均定额分解到各科室的做法，并制定科学的考核办法。目前其他三家三级医院都采取了这种做法，并起到了一定的效果。

6、各医院进一步完善管理。

各医院要根据本次检查中的问题，加强培训和自查，完善管理办法，杜绝类似问题再次发生。

建议中心医院尽快建立护理工作站。目前四家三级医院中，有三家医院都建立了护理工作站，有效地提高了管理的科学性和时效性。中心医院作为市内主要医院，由于护理工作站的问题，目前尚不能提供真正的每日清单，这与中心医院的地位是不相称的。

各医院整改结束后，医保科与医保中心将根据各医院的整改情况进行复查。