各定点医疗机构、定点零售药店：

　　为了加强对“两定点”单位的监督管理，提高医药服务水平，使参保职工得到更加优质的服务，根据《承德市本级城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务管理考核暂行办法》、《承德市城镇职工医疗保险定点零售药店服务管理考核暂行办法》的规定，按照“平时巡查，举报专查、重点抽查、年终审查”的方式，重点加强了对医疗服务行为的规范。2005年1月下旬，市劳动和社会保障局医疗保险科、医疗保险基金管理结算中心、稽核中心组成联合检查组，对市本级19家定点医疗机构、9家定点零售药店进行了综合考评。现将有关情况通报如下：

一、整体情况和存在的主要问题：

随着医疗保险改革的不断深入，市本级各定点单位积极配合医保改革工作，基础管理工作不断完善，各项医保制度的健立、政策的培训都有一定程度的提高，特别是市中心医院、附属医院各项基础资料齐全，医保培训有计划、有落实，医护人员对医保政策掌握清楚、熟练。各定点医疗机构的备药率达到70％以上，各项收费标准公开，转诊转院有登记手续。各定点零售药店“两证”齐全，营业人员队伍相对稳定，从业人员全部持证上岗，从业药师数量增加，持卡与现金结算一致，药品价格公开，销售药品种类、名称与记录一致，各定点零售药店均增加了免费饮水机、测血压等便民设施。大部分定点单位微机操作人员持证上岗，能及时上传下载数据，按时上报各种报表，医药费做到月清月结，没有发现在医保系统上安装非医保软件。

2004年是医疗保险工作的“管理年”，市本级年初完善、细化了管理指标，加大了协议监管力度，经办机构对定点单位实行了专人管理，加大了对违规行为的处罚力度。医保机构依据协议和群众举报，先后对9家定点单位的130余起违规行为进行了处罚，扣除保证金2.7万元，保证了各项医保政策的贯彻实施。但检查中发现还存在一些问题，主要有：

　　（一）定点医疗机构：

1、肛肠医院、康复医院、双桥区医院、妇幼保健院、石油医院、市政卫生所基础资料管理不完整，没有按要求定期组织医护人员学习医疗保险政策，负责医保工作人员、医护人员对医保政策了解的太少或不了解，各项管理制度不健全，部分要求上墙公开的项目没有公开。定点医疗机构均没有建立内部医护人员执行医保政策工作检查制度，个别定点医疗机构不能落实医保会议精神，配合医保部门工作不够。有的上传下载各项数据、医药费结算不及时。部分定点医疗机构的群众满意率未达到95％以上。多数定点医疗机构未能建立群众举报或来信来访处理制度。

2、人均住院医疗费增长过快。市中心医院、肿瘤医院、附属医院参保人人均住院医疗费比上年增长了7％。

3、存在乱收费现象。附属医院对非急诊危重病人收取抢救费。特级护理病人、重症监护计时超过12小时，仍收取护理费、专项护理费。

4、有多收费问题。附属医院、二六六医院在不允许单独收费的一次性医用材料中收取典伏、乳胶手套费用，附属医院不顾医保机构多次处罚屡禁不止。

5、附属医院、市中心医院、肿瘤医院给个别病人出院带药未记录在医嘱中；康复医院、上板城监狱医院有个别出院病人明细与医嘱不符；附属医院呼吸科使用自费药时未与参保人履行签字手续。

7、滦河镇医院、市中心医院给个别病人使用胸腺肽、抗生素病程记录中无任何记载。

8、二六六医院、妇幼保健院有时未能按医保机构要求按时上报报表、结算费用。

9、双滦区医院、矿机医院微机操作人员在年终结转数据时未按医保机构要求先更新程序、下载最新数据后再进行划卡结算，造成300多名参保人个人账户错误，给医保工作带来不良影响。

10、双滦区医院有8人挂床住院，3人未建病历无病程记录。滦河镇医院推诿危重病人，在病人出院后还结存一定数额的医疗费，两次受到举报；在2005年4月份检查中，又有4人挂床住院。

定点零售药店：

1、医疗保险政策宣传不到位。宏仁堂、群众、新特药三药店的医保管理人员和营业人员对医保政策掌握、了解的太少，各项基础资料不完整，医保的政策培训计划没有落实。

2、各定点零售药店对医保工作没有建立例会制度，未按医保机构要求制定切实可行的措施及时纠正问题。

3、个别药店在参保人购药划卡时，营业人员没有做到按要求询问姓名，告知参保人要设置密码。　　　　　

二、整改意见：

按照劳动保障监察条例、定点单位考核办法及协议，提出如下整改意见：

1、滦河镇医院、矿机医院从2005年5月到2005年8月进行断网整改，并按协议规定做出扣款处理，整改结束后报医疗保险经办机构进行验收。

2、双滦区医院联网限期3个月整改，并按协议规定做出扣款处理，整改结束后报医疗保险经办机构进行验收。

3、各定点医疗机构超出2004年总量控制部分医疗费，按双方协议处理。

4、公安局卫生所在规定时间未续签协议，取消定点资格。

三、几点要求：

1、各定点单位要认真贯彻落实省、市医疗保险政策、定点单位考核办法及医疗保险服务协议，

2、本通报下发后，各定点单位要进行一次自查，针对存在的问题制定具体整改措施，特别是要求限期整改的单位，要认真总结分析，找出原因，落实整改措施。

3、各定点单位要经常组织医保知识培训，正确执行医保政策；加强对本单位执行医保情况的监管，建立例会制度，及时纠正和查处违规行为。

4、各定点医院要认真履行医保协议的有关规定，做到因病施治，合理检查、用药，减少浪费，控制住院医疗费的过快增长，严格执行收费标准，杜绝乱收费、多收费。

5、各定点医院要加强对参保人员就诊的管理，按时上报医保报表、结算医疗费用。

6、各定点零售药店要注重提高营业人员素质，建立健全医保基础资料，切实落实医保政策培训计划。

7、各定点零售药店要严格按照医保规定，参保人购药划卡时做到按要求询问姓名，告知要设密码。

8、各定点单位要及时上传、下载各项数据，及时维护更新医保软件系统全部销售药品种类，保证数据及时、准确、真实。

　　　　　　　　　　　　　　　　二〇〇五年四月二十六日

主题词：医疗保险　　检查　　　通报　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

抄　报：省劳动和社会保障厅　　志远副市长　　海旺主任　　　　

抄　送：市医疗保险改革办公室成员单位 各参保单位　　　　　

　　　　双桥区、双滦区、开发区医保办　　　

承德市劳动和社会保障局　　　　　　　　2005年4月26日印